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						Al Direttore del Dipartimento di Medicina - DIMED
								Prof. Roberto Vettor

Padova, ……/2016             

         Con la presente chiedo che venga pagato sul fondo (indicare fondo) un compenso (lordo-netto) pari ad euro ….,00 (….in lettere) relativo alla partecipazione del prof/dott………al convegno/seminario sul tema: ”……”, svolto  in data……

Cordiali saluti.

			

Firma del Responsabile del Fondo:                                                                                                   Prof. …….