Alla c.a. del Direttore del Dipartimento di Medicina 
				Prof. P. Simioni
	p.c. alla Commissione Terza Missione del DIMED  

Padova,…..

Oggetto: Richiesta di patrocinio DIMED e finanziamento a valere sui fondi BIRD Terza Missione - DIMED

Egr. prof. Simioni,
con la presente chiedo il patrocinio DIMED ed il finanziamento a valere sui fondi BIRD Terza Missione - DIMED per l’evento dal titolo: “………………………..” che si terrà a …………….. in data………presso …………….(indicare sede di svolgimento dell’evento).
L’evento sarà prevalentemente rivolto a ……………… (es. cittadini, pazienti, ….possono essere indicate anche più categorie di partecipanti).
Con la presente, dichiaro che gli eventi saranno a titolo gratuito per i partecipanti e che non saranno previsti compensi al personale interno.
DESCRIZIONE DEL PROGETTO		
SETTORI SCIENTIFICO DISCIPLINARI 		
PREVENTIVO DI SPESA		

Firma del Responsabile/Organizzatore                                                                      dell’evento:

                                                                              			      ……………………………………………… 
**Inserire in allegato il programma dell’evento.