Rene, Donna e Gravidanza
Padova, 6 Marzo 2015
Archivio Antico - Palazzo del Bo’

Scheda d’iscrizione
Da compilare in tutte le sue parti ed inviare a:
paola.bruno@unipd.it – dorella.delprete@unipd.it 

COGNOME__________________________________________________________
NOME______________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA_________________________________________
CODICE FISCALE____________________________________________________
DISCIPLINA_________________________________________________________
TELEFONO__________________________________________________________
@mail_______________________________________________________________
INDIRIZZO PRIVATO_________________________________________________
CAP-CITTA’_________________________________________________________
STRUTTURA DI APPARTENENZA______________________________________

⁮        PRIVACY- Autorizzo il trattamento dei miei dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi, né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla presentazione dei servizi richiesti. NB: in assenza di tale autorizzazione non sarà possibile effettuare l’iscrizione all’evento.

Data_______________________                                              Firma________________________________