ALLEGATO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO
PER L’ASSEGNAZIONE DI N. 6 PREMI DI STUDIO NELL’AMBITO DEL PROGETTO DIMAR SULLE MALATTIE RARE– ANNO 2020

Al Dipartimento di Medicina - DIMED

_ l _ sottoscritt _  ________________________________________________________________________
	Cognome Nome

M		F	

codice fiscale (obbligatorio)   	sesso 

nat_ a ___________________________________________________  (__________) il _______________
	Comune	Provincia
residente in: Via _______________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________
recapito eletto ai fini del concorso:
(indicare solo se diverso dalla residenza – ai cittadini stranieri si chiede, possibilmente, di indicare un recapito italiano o di eleggere, quale domicilio, la propria Ambasciata in Italia)
Via _________________________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________

CHIEDE
di partecipare al concorso per l’assegnazione di n. 6 premi di studio nell’ambito del Progetto DIMAR sulle Malattie Rare – anno 2020

DICHIARA ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

•	di aver conseguito la laurea _________________________________________________________ presso la seguente Istituzione italiana_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
•	di non aver compiuto i 40 anni di età alla data di pubblicazione del bando;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o recapito indicato nella domanda di partecipazione;
•	di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

Dichiara, inoltre, di essere informato che, ai sensi del Reg. 2016/679/UE (GDPR), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega la seguente documentazione in carta libera:

- un breve curriculum vitae et studiorum, con particolare riferimento alla continuità della ricerca, titoli, inclusi dottorato di ricerca, specializzazioni, pubblicazioni e premi conseguiti
- una breve descrizione dei progetti e dei lavori di ricerca più significativi e innovativi nell’ambito delle malattie rare
- abstract del lavoro che sarà presentato al convegno “Rare Disease Day in DIMED”
- copia di un documento di identità personale valido

	_____________
             Luogo                    Data

	___________________________________
	Firma dell’interessato