ALLEGATO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
VI° convegno del DIMED:
“Progettualità e tecnologie innovative nello studio dei processi infiammatori”,
venerdì 15 Novembre 2024, Palazzo della Salute, Padova

Al Dipartimento di Medicina - DIMED

_ l _ sottoscritt _  ________________________________________________________________________
	Cognome Nome
codice fiscale (obbligatorio)   	sesso 

nat_ a ___________________________________________________  (__________) il _______________
	Comune	Provincia
residente in: Via _______________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________
recapito eletto ai fini del concorso:
(indicare solo se diverso dalla residenza – ai cittadini stranieri si chiede, possibilmente, di indicare un recapito italiano o di eleggere, quale domicilio, la propria Ambasciata in Italia)
Via _________________________________________________________________________, n. _______
C.A.P. ________ Comune _____________________________________________  Provincia ___________
Telefono fisso _______/_______________________________
Telefono mobile _______/______________________________
E-mail _____________________________________________

Unità Operativa di afferenza del DIMED: __________________________
Ruolo ricoperto (esempio dottorando, assegnista, borsista, specializzando, tecnico, studente, ricercatore, altro…) _____________________________________________________________________________
CHIEDE
• di partecipare alla selezione delle PRESENTAZIONI ORALI

• di partecipare alla selezione per i 3 PREMI di RICERCA da 3000 Euro ciascuno 
In questo ultimo caso DICHIARA ai sensi dell’art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o recapito indicato nella domanda di partecipazione;
•	di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel relativo Avviso di Selezione per l’attribuzione di N. 3 PREMI
•	di NON essere titolare di fondi di ricerca pubblici o privati a titolo personale (come DOR o altri)

In entrambi i casi dichiara, di essere informato che, ai sensi del Reg. 2016/679/UE (GDPR), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Per entrambe le selezioni si allega la seguente documentazione in carta libera:

•	la presente “domanda di partecipazione” debitamente compilata e firmata 
•	copia di un documento d’identità in corso di validità;
•	un abstract in inglese (250 parole max), che descriva il progetto di ricerca e i risultati preliminari
•	un graphical abstract, , nei formati PPTX e PNG, che illustri il proprio progetto di ricerca, da preparare sul template fornito e seguendo le istruzioni allegate
•	la descrizione degli sviluppi futuri del progetto presentato nell'abstract (100 parole max)
•	la descrizione, ove presente, dell’utilizzo delle strumentazioni recentemente acquisite dal DIMED (100 parole max)
•	breve CV in formato europeo, con l’autorizzazione al trattamento dei dati personali, datato e firmato (150 parole max) con H index (Scopus) e lista delle pubblicazioni

	_____________
             Luogo                    Data

	___________________________________
	Firma dell’interessato

AUTORIZZAZIONE UTILIZZO GRAPHICAL ABSTRACT

II sottoscritto ………………………………………………., quale partecipante al VI° convegno del DIMED: “Progettualità e tecnologie innovative nello studio dei processi infiammatori”, venerdì 15 Novembre 2024, Palazzo della Salute, Padova

Autorizza

il Dipartimento di Medicina - DIMED a utilizzare il graphical abstract durante il VI° convegno  in presenza o nel sito web del Dipartimento.

Data: 

Firma per autorizzazione: 

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