Ufficio Ricerca
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35128 Padova
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	Al Direttore del
Dipartimento di Medicina – DIMED

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE UTILIZZO DEL MEZZO STRAORDINARIO

Il sottoscritto ……………………………....in qualità di …………………………….chiede l’autorizzazione ad utilizzare:
•	Il mezzo di trasporto proprio: ___________________
(specificare   auto, moto, furgone, imbarcazione altro)
•	I taxi (non collettivi)
•	Un mezzo a noleggio_______________________________(specificare)

Per compiere la missione a _____________________in data_________________

In quanto sussiste una o più delle seguenti condizioni previste dal Regolamento Missioni dell’Università di Padova (D.R.14/2016 del  7 gennaio 2016):
•	Esiste una convenienza economica:__________________________________________ 
•	Il luogo della missione non è servito da ferrovia né da altri mezzo ordinari di linea;
•	Esiste una particolare esigenza di servizio o la necessità di raggiungere rapidamente il luogo della missione_________________________________________________________ (specificare in modo chiaro)
•	Necessità di trasportare materiali e strumenti delicati e/o ingombranti indispensabili per il disimpegno del servizio __________________________________________________________________________ (specificare il materiale)

Padova, 		
	Firma del richiedente